Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в других случаях

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3559н

Регистрационный номер: ____________________ Дата "____" _________ 20__ г.

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

           по обороту наркотических средств, психотропных веществ

        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

                             в других случаях

Прошу переоформить лицензию (и)* на осуществление деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ___________________ от ______,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

на срок с "____" ___________ 20___ г. по "____" ____________ 20___ г. или

бессрочно в связи с:

(*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

(*) реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

(*) изменением наименования юридического лица;

(*) изменением места нахождения юридического лица;

(*)    изменением     адресов     мест     осуществления    вышеуказанной

деятельности    юридическим   лицом  (без  фактического  изменения  места

расположения объекта);

(*)   прекращением   лицензиатом   вышеуказанной  деятельности  по одному

адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

(*)   прекращением   выполнения   отдельных   работ,   оказываемых услуг,

предусмотренных лицензией, составляющих лицензируемый вид деятельности;

(*)   с   изменением   наименования  (й)   лицензируемого (ых)  вида (ов)

деятельности,    связанного  (ых)  с  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных веществ.

((*) нужное выделить и подчеркнуть)

*)  -   при   желании   включить   все   действующие  объекты, на которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
1	Организационно-правовая форма*
2	Полное наименование юридического лица*
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* (ОГРН)
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
12	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14	Государственный регистрационный номер записи о внесении в государственный реестр изменений в сведения о юридическом лице* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)
15	Данные документа, подтверждающего факт внесения в государственный реестр сведений о создании юридического лица, либо о внесении в государственный реестр записи о государственной регистрации изменений в сведения о юридическом лице* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: ____________		Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации: _____________
16	Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________		Наименование документа ______________________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _________________
17	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта (заполняется в случае изменения места осуществления деятельности без фактического изменения места расположения объекта)	Вид документа ______________________ Наименование органа принявшего решение __________________________________________________ N документа ________________________________ Дата документа ______________________________
18	Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
19	Адрес (адреса) по которому (ым) будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием даты фактического ее прекращения) заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления	Дата фактического прекращения ___________________ Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
20	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается, с указанием даты фактического прекращения (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) заполняется в случае прекращения отдельных работ, оказываемых услуг, предусмотренных лицензией	Дата фактического прекращения ___________________ Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
21	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
22	Адрес электронной почты лицензиата
23	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
24	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		В форме электронного документа

*    -     заполняется     юридическими    лицами   или   индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К   заявлению  о  переоформлении  лицензии  на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению 4.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель     постоянно     действующего     исполнительного    органа

юридического лица

_________________________________________________________________________

               (указать Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или  иное  лицо,  имеющее право действовать от имени юридического лица на

 основании доверенности

________________________________________________________________________,

       (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты

           документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                               (подпись руководителя юридического лица

                                       или уполномоченного лица)

                           М.П.