Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3559н

Регистрационный номер: ____________________ Дата "____" _________ 20__ г.

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

           на деятельность по обороту наркотических средств,

        психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

Прошу     предоставить   лицензию   на   осуществление   деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма *
2	Полное наименование юридического лица *
3	Наименование иностранного юридического лица.
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
5	Сокращенное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
6	Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
7	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса)
8	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц*	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации ________________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика*
12	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
13	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
14	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет ___________ Наименование налогового органа ________________________________
15.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов)	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
16	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление
17	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации	1. Вид документа ________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае если имеется) _______________________ 3. Вид права _____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае если имеется) _______________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае если имеется) _________________________ 6. Тип объекта __________________
18	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия ___________ N ______________ Дата выдачи _____________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) _________
19	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	1. Номер заключения______________ 2. Дата выдачи заключения _________ 3. ФИО работников.
20	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности только для медицинских организаций	N __________________, дата выдачи _____________ адрес места осуществления медицинской деятельности _____________________________ наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию ________________________
21	Контактный номер телефона/факса соискателя лицензии (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени соискателя лицензии)
22	Адрес электронной почты соискателя лицензии
23	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
24	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		В форме электронного документа

*    -    заполняется     юридическими     лицами    или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К   заявлению  о  предоставлении  лицензии  на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению 2.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель     постоянно     действующего     исполнительного    органа

юридического лица _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

или  лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени  юридического лица  на

основании доверенности __________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. лица указанного в доверенности, реквизиты документа,

                       подтверждающий полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          (ФИО, подпись)

                                       М.П.