Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений из единого реестра лицензий

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3559н

                                     В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                     ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                     от _________________________________

                                             (ФИО лица, обратившегося

                                              за получением сведений)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (почтовый адрес лица, обратившегося

                                           за получением сведений)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

            культивированию наркосодержащих растений из единого

                           реестра лицензий (*)

Прошу   предоставить   сведения  из  реестра  лицензий о наличии лицензии

на    осуществление    деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений:

1.	Полное наименование юридического лица;* (в случае, если известен)
2	Наименование иностранного юридического лица. Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации". (в случае, если известен)
3.	Адрес места нахождения юридического лица* (в случае, если известен)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)* (в случае, если известен
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)*
6.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _______________________ код _______________________
7.	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)
9.	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию (в случае, если известен)
10.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением свед