Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при намерении выполнении новых работ, оказывания новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, и (или) намерении осуществлять деятельность по адресу, не указанному в лицензии

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3559н

Регистрационный номер: ____________________ Дата "____" _________ 20__ г.

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                                В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переоформлении лицензии на осуществление

              деятельности по обороту наркотических средств,

          психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

      наркосодержащих растений при намерении выполнении новых работ,

            оказывания новых услуг, составляющих лицензируемый

             вид деятельности, и (или) намерении осуществлять

             деятельность по адресу, не указанному в лицензии

Прошу   переоформить   лицензию (и)*  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ____________ от _____________,

выданную (ые) ___________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с "____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г. или

бессрочно

в связи:

*  -  с  намерением  лицензиата  осуществлять  указанный вид деятельность

по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией;

*    -   с   намерением   лицензиата   внести   изменения,   связанные  с

выполнением   новых  работ,  оказанием  новых  услуг,  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности;

(*) нужное выделить и подчеркнуть

*    при    желании   включить   все  действующие  объекты,   на  которых

осуществляется    вышеуказанная    деятельность,  в  единую  лицензию,  в

настоящем    заявлении  необходимо  указать  все  номера  и  даты  выдачи

имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению

N	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1	Организационно-правовая форма*
2	Полное наименование юридического лица*
3	Наименование иностранного юридического лица
4	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
5	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)*
6	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)*
7	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)*
8	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
9	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица *
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц*	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата государственной регистрации ________________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика*
12	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
13	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
14	Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *	Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _____________ Наименование налогового органа ___________________________________ Код налогового органа _______________
15	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений изменения	Информация указана в приложении N 1 к настоящему заявлению
Вносимые изменения
16	Сведения о новом адресе (адресах) мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), которые не предусмотрены лицензией (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Информация указана в приложении N 2 к настоящему заявлению
17	Сведения о новых видах работ (услуг) (не предусмотренных лицензией) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять новые виды работ (услуг) деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений, не предусмотренных лицензией).	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
18	Сведения, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям. (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией). За исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) ________________________________ 3. Вид права _____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта _____________________
19	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Бланк: серия ___________ N ______________ Дата выдачи _____________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Наименование документа __________ ________________________________ рег. N ______________ Дата выдачи _____________________ Специальность ____________________ __________________________________ (указать наименование специальности)
21	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (только для медицинских организаций) (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией).	Орган, выдавший лицензию: ______________ N ____________________, дата выдачи ________________ адрес места осуществления медицинской деятельности _____________________________
22	Контактный номер телефона/факса лицензиата (руководителя юридического лица; лица, уполномоченного действовать от имени лицензиата)
23	Адрес электронной почты лицензиата
24	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
25	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		В форме электронного документа

*    -     заполняется     юридическими    лицами    или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К   заявлению  о  переоформлении  лицензии  на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению N 4.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель     постоянно     действующего     исполнительного    органа

юридического лица

________________________________________________________________________,

                 (ФИО руководителя юридического лица)

или  лицо,  имеющее  право   действовать  от  имени  юридического лица на

основании доверенности

________________________________________________________________________,

          (ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты документа,

                          подтверждающий полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя

                                                  _______________________

                                                       (ФИО, подпись)

                            М.П.