Приложение 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение 4
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                                Заявление

               о прекращении медицинской деятельности*

     Прошу прекратить действие лицензии (й) на осуществление  медицинской

деятельности

1	Полное наименование юридического лица;* фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность * (серия, номер, кем и когда выдан)
	Наименование иностранного юридического лица.
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".
2	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) *
3	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица*; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
5	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
6	Идентификационный номер налогоплательщика *
7	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
8	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9	Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
10	Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
11	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

     *    заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     ** Нужное отметить и подчеркнуть

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

"__" _______ 20_____г.            М.П.            _______________________

                                                         (Подпись)

____________________________

     * Данное  заявление  направляется  в   лицензирующий  орган в случае

прекращения   осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  по  всем

адресам     осуществления    деятельности,    указанным    в    лицензии.

Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.