Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 27 сентября 2021 г. - Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 сентября 2021 г. N 81н

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н
(с изменениями от 27 сентября 2021 г.)

приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

Регистрационный номер: _______________________ дата "__"___________20__г.

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

                        о переоформлении лицензии

                       на осуществление медицинской

                       деятельности в других случаях

     Прошу   переоформить  лицензию  (и)*  на  осуществление  медицинской

деятельности N ____________________________________________, выданную(ые)

_________________________________________________________________________

     на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

     в связи с (нужное отметить и подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица;

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    адреса   места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     -    истечением    срока   действия  лицензии  (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности<*>;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности,  если необходимость переоформления лицензии определена этим

нормативным правовым актом;

     -   прекращением  медицинской  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

     -  прекращением  выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую

деятельность

_____________________________

     <*>    Данное  основание  переоформления  лицензии  распространяется

только  на  те  лицензии,  которые  были  предоставлены до дня вступления

Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" и срок действия которых истек.

     *    при  желании  включить  все  действующие  объекты,  на  которых

осуществляется  медицинская  деятельность, в единую лицензию, в настоящем

заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений*	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма*
	Полное наименование юридического лица*
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя*
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)*
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)*
3	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)* Адрес места жительства индивидуального предпринимателя* (с указанием почтового индекса)
4	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
5	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя* (серия, номер, кем и когда выдан)
6	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.* Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия __________ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________
9	Государственный регистрационный номер записи о вносимых изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей*
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации:___________
11	Идентификационный номер налогоплательщика*
12	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе*	Наименование документа ___________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _______________ Наименование налогового органа __________________ Код налогового органа ____________		Наименование документа ___________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет ______________ Наименование налогового органа ___________________ Код налогового органа ____________
14	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы)* *(заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
15	Адрес (адреса), по которым будет прекращена медицинская деятельность* (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена).	Заполнить приложение 1 к заявлению
16	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается* (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности)	Заполнить приложение 2 к заявлению
17	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
18	Адрес электронной почты лицензиата
19	Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
20	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе		В форме электронного документа

     *    заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности   прилагается  опись  документов  согласно  приложению  3  к

настоящему заявлению.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

      (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица

                 или ФИО индивидуального предпринимателя)

или  лицо,   имеющее  право   действовать  от  имени   юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

       (ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты документа,

                     подтверждающий полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                    М.П.