Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 ноября 2021 г. - Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 10 ноября 2021 г. N 95н

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н
(с изменениями от 20 августа, 10 ноября 2021 г.)

Регистрационный номер: _______________________ дата "__" ________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                  В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                  ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

     Прошу    предоставить    лицензию    на   осуществление  медицинской

деятельности   (за  исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими  организациями  и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N	Наименование сведений		Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма *
	Полное наименование юридического лица *
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя *
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса)
	Адрес места жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя* (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица * Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Наименование документа _______________________ Бланк (при наличии): серия ______ N _____________ Дата государственной регистрации ________________________
9	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"		Номер записи аккредитации ______________________ Дата аккредитации ______________
10	Идентификационный номер налогоплательщика *
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица		ИНН _______________________ код ________________________
12	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе *		Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет __________ Наименование налогового органа ________________________ Код налогового органа ___________
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению)		Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14	Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению)		Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению 1. Вид документа ________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________ 3. Вид права ____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _______________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) _______________________ 6. Тип объекта __________________
15	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
16	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)		Номер санитарно-эпидемиологического заключения ____________________ Дата выдачи заключения _________ Номер бланка заключения ________ Виды деятельности:____________
17	Сведения о медицинских изделиях (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 2 к настоящему заявлению)
17.1.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 2 к настоящему заявлению)
17.2.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 2 к настоящему заявлению)
17.3.	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 2 к настоящему заявлению)
18	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (заполнить Приложение 3 к настоящему заявлению)
19.	Сведения о внесении информации, подтверждающей право собственности и о государственной регистрации, медицинских изделий, необходимых для выполнения необходимых работ (услуг), в федеральный регистр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения		внесена информация/не внесена информация (нужное подчеркнуть)
19.1.	Сведения о внесении информации о заключивших с соискателем лицензии трудовых договоров работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения		внесена информация/не внесена информация (нужное подчеркнуть)
20	Контактный телефон/факс соискателя лицензии
21	Адрес электронной почты соискателя лицензии
22	Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе			В форме электронного документа
23	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется		На бумажном носителе		В форме электронного документа

_____________________________

     *    заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц.

     К  заявлению  о предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 4.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

  (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                   индивидуального предпринимателя)

или   лицо,  имеющее  право  действовать  от  имени   юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                       подтверждающий полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                М.П.