Приложение 2. Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)

Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

               Сведения о наличии медицинских изделий

          (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

         необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)*

     *- информация о наличии  медицинских изделий отражается с  учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты)	Сведения о документах, подтверждающих законное основание использования указанных медицинских изделий (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления)	Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)	Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (дата договора, наименование организации, проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)
1	2	3	4	5

Документ, подтверждающий право собственности или иное  законное основание

использования оборудования  для осуществления  лицензируемой деятельности

прилагается.

Руководитель  постоянно действующего  исполнительного органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее  право  действовать от имени  юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                              (подпись руководителя юридического лица

                                   или уполномоченного лица)

                     М.П.