Приложение 3. Сведения о профессиональной подготовке работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами

Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

           Сведения о профессиональной подготовке работников

           юридического лица/индивидуального предпринимателя

           в соответствии с заявляемыми работами и услугами*

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, количество часов, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Постдипломное (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование

     *- в случае если  соискатель лицензии  осуществляет  деятельность на

нескольких территориально  обособленных объектах, приложение  заполняется

на каждый объект  отдельно  с указанием места  фактического осуществления

деятельности

Руководитель постоянно  действующего исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                индивидуального предпринимателя)

или иное  лицо,  имеющее  право  действовать  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

              подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                              (подпись руководителя юридического лица

                                    или уполномоченного лица)

                      М.П.