Приложение 5. Опись документов

Приложение 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                           Опись документов

     Настоящим       удостоверяется,    что    __________________________

(наименование  юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество    индивидуального    предпринимателя)    в  лице  представителя

лицензиата    ________________________________________    представил,   а

лицензирующий  орган  -  комитет  здравоохранения  Волгоградской  области

принял  от  лицензиата"___"  ___________ 20___ г. за N __________________

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на осуществление

медицинской деятельности в связи с:

     - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     -    в    связи    с    намерением  лицензиата  внести  изменения  в

предусмотренный  лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,

связанные  с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг), а также повышения квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет*
5.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии от имени заявителя
7.	Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг); - структура и штатное расписание лицензиата**; - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - регистрационные удостоверения на медицинские изделия; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - другие.

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.

     **    представляется    медицинскими    организациями,  входящими  в

государственную систему здравоохранения