Приложение 1. Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии, деятельность по которым лицензиатом прекращается

Приложение 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в других случаях

                            Перечень

            адресов мест осуществления деятельности,

          указанных в лицензии, деятельность по которым

                    лицензиатом прекращается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

N
п/п

Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности

(с указанием почтового индекса)

Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _______________ 20___года.

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

                                    М.П.

<< Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях		Приложение 2. >> Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается
	Содержание Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 30 декабря 2020 г. N 3557н "Об утверждении форм документов,...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.