Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности из единого реестра лицензий

Приложение 5
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                                    от __________________________________

                                          (ФИО лица, обратившегося за

                                              получением сведений)

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес лица, обратившегося

                                            за получением сведений)

                               Заявление

    о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

        медицинской деятельности из единого реестра лицензий*

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на        осуществление       медицинской    деятельности    юридического

лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица;* фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя* (в случае, если известен)
	Наименование иностранного юридического лица. (в случае, если известен)
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации". (в случае, если известен)
2.	Адрес места нахождения юридического лица; * адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)*
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;* государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *
4	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если известен)	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен) *
6	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _______________________ код _______________________
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)
8.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
9.	Форма получения заявителем сведений из реестра лицензий	** На бумажном носителе лично ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
10.	Сведения о внесении платы за предоставление выписки из реестра лицензии на бумажном носителе (заполняется или прикладывается по собственной инициативе)	Дата оплаты ____________________ Номер _________________________ Сумма оплаты___________________ Назначение платежа _____________

     *  - заполняется по отношению к юридическим лицам или индивидуальным

предпринимателям, за исключением иностранных юридических лиц

     ** Нужное выделить и подчеркнуть

"____" ________________ 20_____г.           _____________________________

                                             (подпись лица, обратившегося

                                                 за получением сведений)

_____________________________

     *    В  соответствии с приказом Министерства экономического развития

Российской  Федерации от 06 ноября 2020 г. N 742 "Об установлении размера

платы    за  предоставление  выписки  из  реестра  лицензий  на  бумажном

носителе,  порядка  ее взимания, случаев и порядка возврата" размер платы

за предоставление выписки составляет 3000 руб.