Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности из единого реестра лицензий

Приложение 5
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                                    от __________________________________

                                          (ФИО лица, обратившегося за

                                              получением сведений)

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес лица, обратившегося

                                            за получением сведений)

                               Заявление

    о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

        медицинской деятельности из единого реестра лицензий*

     Прошу  предоставить  сведения из реестра лицензий о наличии лицензии

на        осуществление       медицинской    деятельности    юридического

лица/индивидуального предпринимателя:

1.	Полное наименование юридического лица;* фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя* (в случае, если известен)
	Наименование иностранного юридического лица. (в случае, если известен)
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации". (в случае, если известен)
2.	Адрес места нахождения юридического лица; * адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)*
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;* государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае, если известен) *
4	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (в случае, если известен)	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен) *
6	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица (в случае, если известен)	ИНН _______________________ код _______________________
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в случае, если известен)
8.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
9.	Форма получения заявителем сведений из реестра