Приложение 3. Сведения о наличии медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)

Приложение 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

              Сведения о наличии медицинских изделий

           (оборудование, аппараты, приборы, инструменты),

         необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)*

     *  информация  о  наличии медицинских изделий отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Сведения о документах, подтверждающих законное основание использования указанных медицинских изделий (с указанием наименования, номера документа (товарная накладная, балансовая справка, договор аренды, лизинга и т.д.), даты их составления)	Сведения о регистрации указанных медицинских изделий (с указанием номера и даты регистрационных удостоверений, срока их действия)	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. (дата договора, наименование организации, проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники)
1	2	3	4	5

     Документ,  подтверждающий  право  собственности  или  иное  законное

основание  использования  оборудования  для  осуществления  лицензируемой

деятельности, прилагается.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

_________________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

или иное лицо,  имеющее право действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности

_________________________________________________________________________

       (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты

            документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г.       _______________________________________

                                  (подпись руководителя юридического лица

                                         или уполномоченного лица)

                             М.П.