Приложение 4. Опись документов

Приложение 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                          Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

_____________________(наименование юридического  лица; фамилия,  имя и (в

случае, если  имеется) отчество  индивидуального предпринимателя) в  лице

представителя соискателя лицензии _______________________________________

_____________ представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения

Волгоградской области принял от соискателя лицензии "__" ________ 20__ г.

за N ________________________________________ нижеследующие документы для

предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
4.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)*
5.	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
7.	Копии документов, представленные соискателем лицензии по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - структура и штатное расписание соискателя лицензии;** - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - регистрационные удостоверения на медицинские изделия; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); - копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих медицинское образование, необходимое для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг); - другие документы.

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии	должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области
___________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата ________________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.

_____________________________

     * заполняется в  случае отсутствия информации в регистре медицинских

организаций  и  регистре  медицинских  работников  единой государственной

информационной системы в сфере здравоохранения.

     ** представляется   медицинскими    организациями,    входящими    в

государственную систему здравоохранения.