Приложение 1. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                               Перечень

   заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  наименование юридического лица или

                  ФИО индивидуального предпринимателя

N п/п	Адреса (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг)

Руководитель постоянно  действующего исполнительного  органа юридического

лица/ индивидуальный предприниматель ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

или  иное  лицо,  имеющее право  действовать  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________

________________________________________________________________________,

  (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                подтверждающего полномочия этого лица)

_____________________________

         (подпись)

"___" ____________ 20___ г. М.П.