Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 сентября 2021 г. - Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 27 сентября 2021 г. N 81н

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н
(с изменениями от 20 августа, 8, 27 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: _______________________ дата "__"___________20__г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                    В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

             в связи с намерением лицензиата осуществлять

             медицинскую деятельность по адресу места ее

             осуществления, не предусмотренному лицензией,

           и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять

           новые работы, оказывать новые услуги, составляющие

      медицинскую деятельность (далее - заявление о переоформлении

                  лицензии на медицинскую деятельность)

     Прошу    переоформить  лицензию  (и)  на  осуществление  медицинской

деятельности N ________________________, выданную(ые)/переоформленную(ые)

                                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):

- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

- намерением лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный  лицензией

перечень выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма *
	Полное наименование юридического лица*
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя*
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование лицензиата* (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование* (в случае, если имеется)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя* (серия, номер, кем и когда выдан)
5	Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя* (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя*
8	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации _________________________ Дата аккредитации _______________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика *
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
Вносимые изменения
12	Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
13	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 2 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
14	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) _________________________ 3. Вид права_______________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) _________________________ 6. Тип объекта__________________
15	Сведения о медицинских изделиях (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 3 к настоящему заявлению)
15.1	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 3 к настоящему заявлению)
15.2	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 3 к настоящему заявлению)
15.3	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 3 к настоящему заявлению)
16	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (заполнить Приложение 4 к настоящему заявлению)
17	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения _________________________ Дата выдачи заключения _________________________ Номер бланка _________________________ Виды деятельности: _________________________
18	Контактный телефон/факс лицензиата
19	Адрес электронной почты лицензиата
20	Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
21	Выписка из единого реестра лицензий (отметить соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе	В форме электронного документа

     *    заполняется    юридическими    лицами    или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 5.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель    постоянно    действующего    исполнительного  органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

      (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица

                или ФИО индивидуального предпринимателя)

или  лицо,   имеющее  право  действовать   от  имени   юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия)

"___" _______ 20___ г.      Руководитель организации-заявителя/

                            индивидуальный предприниматель ______________

                                                           (ФИО, подпись)

                                         М.П.