Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области от 29 декабря 2020 г. N 2430/368 "Об организации вакцинации граждан, в том числе медицинских работников, в целях профилактики инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2"
- Приложение N 2. Форма заявки "Заявка на предоставление доступа в Федеральный регистр вакцинированных от COVID-19"
Приложение N 2. Форма заявки "Заявка на предоставление доступа в Федеральный регистр вакцинированных от COVID-19"
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области и
Управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
по Челябинской области
от 29 декабря 2020 г. N 2430/368
Форма
заявки "Заявка на предоставление доступа в Федеральный регистр вакцинированных от COVID-19"
|
N п/п |
СНИЛС |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Должность |
Адрес электронной почты |
Субъект РФ |
Краткое наименование МО (с указанием ведомственной принадлежности), или наименование ОГВ |
OID МО (по данным Федерального реестра медицинских организаций) |
Наименование роли, которую необходимо присвоить (пользователь МО, пользователь ФОИВ) |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Челябинская область |
|
|
Пользователь МО |