Приложение 3. Акт об уничтожении удостоверений "Удостоверение социального работника"

Приложение 3
к Порядку

                                                                    Форма

                                АКТ _______

                 об уничтожении удостоверений "Удостоверение

                         социального работника"

Комиссией в составе:

Председатель комиссии __________________________________________________,

                                     (должность, Ф.И.О.)

члены комиссии:

________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

в соответствии с Порядком  предоставления  мер  социальной  поддержки  и

гарантий   социальным  работникам,  специалистам  по  социальной  работе,

психологам государственных организаций социального обслуживания  области,

непосредственно предоставляющих  социальные  услуги в  форме  социального

обслуживания на дому, утвержденным постановлением  Правительства  области

от ___________________ года N _________, отобраны к уничтожению следующие

удостоверения "Удостоверение социального работника":

N п/п	Номер удостоверения "Удостоверение социального работника", дата выдачи	Должность	Фамилия, имя, отчество	Примечание
1	2	3	4	5

Удостоверения перед уничтожением с  записями в акте  сверили и уничтожили

"__"_______________ 20__ г.

Председатель комиссии ___________________

                           (подпись)

Члены комиссии:

___________________

     (подпись)

___________________

     (подпись)

___________________

     (подпись)

"__"______________ 20__ г.