Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат, возникающих в связи с предоставлением бытовых услуг

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии на
возмещение затрат, возникающих в связи с
предоставлением бытовых услуг по помывке
в общественных банях в соответствии с
установленными льготами для отдельных
категорий граждан на территории
городского поселения "Сосногорск"

                                              Главе муниципального района

                                                           "Сосногорск" -

                                               руководителю администрации

                                                 169500, Республика Коми,

                                                           г. Сосногорск,

                                              ул. Зои Космодемьянской, 72

                                         от _____________________________

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                        _________________________________

                                           наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                        _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат, возникающих в

связи    с    предоставлением   бытовых  услуг  населению  по  помывке  в

общественных  банях  в  соответствии  с  льготами для отдельных категорий

граждан,    установленными    Решением    Совета    городского  поселения

"Сосногорск".

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     ОГРН ________________________ дата регистрации _____________________

     ИНН __________________________ КПП (при наличии) ___________________

     Код ОКВЭД __________________________________________________________

     Наименование ОКВЭД _________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ____________________ Факс __________________

E-mail _________________________

"____" __________ ______ г. _____________________________________________

         (дата)         (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

М.П.

Страница ____

Сведения о заявителе

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

     (наименование заявителя)

- не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджеты городского поселения "Сосногорск" и МО МР "Сосногорск", субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная задолженность перед бюджетами городского поселения "Сосногорск" и МО МР "Сосногорск";

- юридические лица не должны находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- не является иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не получали средства из бюджетов муниципального образования муниципального района "Сосногорск" и муниципального образования городского поселения "Сосногорск" в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в настоящем заявлении.

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа или главном бухгалтере заявителя, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора.

Достоверность   и  полноту  сведений,   указанных  на  данной   странице,

подтверждаю: _____________

                                                            Страница ____

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ ______ г. _____________________________________________

        (дата)          (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

М.П.

Страница ____

Согласие на обработку персональных данных
(для физического лица)

     Я, (далее - Субъект) _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

     паспорт: серия ______ номер ___________ выдан ______________________

_________________________________________________________________________

     адрес регистрации: _________________________________________________

     тел. _______________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск" для предоставления субсидий из бюджета муниципального образования городского поселения "Сосногорск".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспор