Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению информации об организации
оказания медицинской помощи, предусмотренной
законодательством Республики Коми для
определенной категории граждан

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан			Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Запрос
о предоставлении государственной услуги

Представлены следующие документы
1
2
3
Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус	Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус	Квартира
Контактные данные

_________________________________________________________________________

             Дата                                Подпись/Ф.И.О.