Приложение N 4. Акт жилищно-бытового обследования семьи

Приложение N 4
к распоряжению администрации
города Сочи
от 01.12.2020 N 414-р

Акт
жилищно-бытового обследования семьи

"___" _______________20___ г. в ________________________________ час. _________________ мин.

Рабочая группа в составе:

1. __________________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

2. __________________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

3. __________________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

4. __________________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

5. __________________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

6. __________________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., должность)

Провела обследование материально-бытовых условий семьи: _____________________________

__________________________________________________проживающей по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид учета:

____________________________________________________________________

Сведения о родителях

Мать:_________________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., год рождения, трудовая деятельность, телефон)

Отец:_________________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., год рождения, трудовая деятельность, если

              проживает отдельно указать адрес проживания, телефон)

Основание для посещения по месту

жительства: __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о детях

N	ФИО ребенка	Дата рождения	Место учебы, класс/курс	Наименование кружка, секции, спортивного клуба, который посещает ребенок	Участие ребенка в школьных мероприятиях, проводимых органами и учреждениями системы профилактики

На момент посещения указать: где дети? Чем заняты? Ситуация в семье на момент посещения (наличие/отсутствие признаков употребления родителями алкогольной продукции, наркотических средств и т.д)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние здоровья детей (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребёнка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребёнком)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребёнка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребёнка и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

	Отсутствует	Недостаточное	В норме
Наличие питания для детей
Наличие отдельного спального места ребенка
Наличие постельного белья
Наличие игрушек / школьных принадлежностей
Наличие места для игр / для уроков

В случае выявления несовершеннолетних школьного возраста, которые не обучаются, указать причину и предложения по дальнейшему обучению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Предложения членов комиссии по организации занятости детей, проживающих в семье и сроках контроля их реализации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В случае выявления родителя (-ей), которые не работают, указать причину и предложения их трудоустройству

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи (лица, проживающие совместно с семьей в домовладении, квартире)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства (бабушки, дедушки, другие родственники, отчим, мачеха или сожители)	Проживает (постоянно/ временно) участвует/не участвует в жизни обследуемой семьи	Сведения о занятости (работает/не работает) Состояние здоровья, (при наличии признаков употребления спиртных напитков отражать в акте)
1.
2.
3.

Жилищно-бытовые и имущественные условия.

Характеристика жилья: Количество комнат ________________ общая площадь __________________

Отопление ____________________________________________________________________________

	Отсутствует	Недостаточное	В норме
Наличие топлива

Приусадебный участок (есть /нет; в надлежащем виде содержится)

______________________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________________________

_____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), съёмное /собственное)

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный, и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (нужное подчеркнуть, при наличии выявленных прочих условий, указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное) _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, при наличии неудовлетворительных условий, указать какие)

Обеспечение безопасности (отсутствие/наличие доступа к опасным предметам в быту,

медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребёнку вреда как в домашних

условиях, так и вне дома) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, при наличии неудовлетворительных условий, указать какие)

Вывод по ЖБУ:

______________________________________________________________________

               (условия удовлетворительные/ не удовлетворительные)

Наличие фактов, представляющих угрозу жизни и здоровью детей, выявленных в момент посещения семьи	Да	Нет
1. Наличие любых признаков суицидального, жестокого обращения с ребенком (физического, психического, сексуального насилия, и/или психологического, наличие кровоподтеков, ссадин и др. (подчеркнуть)
2. Ребенок оставлен без присмотра родителей, что создает для жизни и здоровья ребенка (обязательно учитывайте возраст ребенка);
3. Родители не выполняют рекомендации медицинского работника, что может привести к серьезным последствиям для здоровья несовершеннолетнего
4. Аварийное, непригодное для проживания жилье, представляющее непосредственную угрозу;
5. Поведение родителей (родителя) представляет угрозу для ребенка в том числе бездействие, невмешательство родителей при жестоком обращения с ребенком со стороны третьих лиц;
6. Соответствие температурного режима в помещении
7. В семье выявлены нарушения пожарной безопасности (указать нарушения конкретно, и какие меры приняты в связи с этим)
8. Другое нарушения (указать, что конкретно выявлено):

Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с

ребёнком, их поведении в быту и т.д. ______________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Принятые меры по выявленным фактам неблагополучия:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

9. Оказание социальных услуг в ходе патронажа:

Оказана помощь по акции "Вторые руки", чел.
Оказана помощь продуктами питания, чел.
Оказана финансовая помощь (спонсорская), чел.
Вручено новогодних подарков, шт.
Другое (указать)

10. Рекомендации (действия, которые необходимо срочно предпринять)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Проведен инструктаж (указать какой): по соблюдению правил пожарной безопасности, в том числе эксплуатации отопительных приборов и использовании восковых частей для освещения помещений, поведения детей на замерзающих поверхностях водоемов, крутых склонах, недопущению фактов жестокого обращения с детьми, сексуального и иного насилия в отношении них, нахождения детей в ночное время в общественных местах без сопровождения родителей (лиц, их заменяющих), родственников или ответственных лиц, соблюдении их прав и законных интересов, профилактике дорожно-транспортного травматизма, несчастных случаев при обращении с пиротехнической продукцией, ответственности за совершение преступлений и правонарушений, оставления детей без присмотра.

Выданы памятки: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                                             Подпись родителей (родителя):

                                        1. ________________________________

                                        2. ________________________________

Подписи членов рабочей группы:

1. ________________________________

2. ________________________________

3. ________________________________

4. ________________________________

5. ________________________________

6. ________________________________

Начальник отдела по делам несовершеннолетних администрации города Сочи

И.Е. Кирдянов