Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

        В отдел социальной защиты населения администрации МР "Думиничский

                                                                   район"

От ______________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

______________________________, этаж ________, количество комнат ________

Номер телефона: _________________________________________________________

                               Заявление

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг

Состав семьи
N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Сведения, подтверждающие право на меры социальной поддержки

и перечислять субсидию __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о документах, подтверждающих правовые основания владения и

пользования    жилым  помещением  (для  нанимателей  жилых  помещений  по

договору    найма    в    частном    жилищном   фонде,  членов  жилищных,

жилищно-строительных    или    иных   специализированных  потребительских

кооперативов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи
Фамилия, имя, отчество получателя доходов	Вид дохода	Сумма дохода помесячно, за 6 календарных месяцев (отсчет 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления)

     Подтверждаю,  что  вся  представленная  информация является полной и

достоверной.

     Обязуюсь  в  течение  месяца  представить  в отдел социальной защиты

населения  администрации МР "Думиничский район" документы, подтверждающие

изменения,  произошедшие  в  моей  семье  и  влекущие  изменение  размера

субсидии  либо  утрату  права  на получение субсидии, а именно: изменение

моего  места  постоянного  жительства,  изменение  основания  проживания,

состава  моей  семьи,  моего  гражданства, и (или)гражданства членов моей

семьи,    размера  моих  доходов  и  (или)  доходов  членов  моей  семьи,

приходящихся на расчетный период.

     Обязуюсь   не  позднее  10  рабочих  дней  с  даты  истечения  срока

предоставления  субсидии  представить в отдел социальной защиты населения

администрации    МР    "Думиничский    район"  документы,  подтверждающие

фактические  расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг,

понесенные в течение срока получения субсидии.

     Мне  известно,  что  представление  мною  недостоверных или неполных

сведений,  а  также  непредставление  сведений о произошедших изменениях,

влекущих  утрату  права  на  получение субсидии или изменение ее размера,

является  основанием  для  прекращения  выплаты  субсидии и возврата мною

необоснованно полученных средств в бюджет.

_______________________ /___________________ "__" _______________ 20__ г.

  (подпись заявителя)        (фамилия)                (дата)

     Заявление и документы в количестве ___________________ шт. приняты.

_______________________ /___________________ "__" _______________ 20__ г.

 (подпись должностного       (фамилия)                (дата)

         лица)

Субсидия предоставлена на период с _________ 20__ г. по _________ 20__ г.