Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
выплаты и перерасчета, индексации,
приостановления и возобновления
ежемесячной социальной выплаты лицам,
замещающим (замещавшим) муниципальные
должности муниципальной службы
администрации муниципального
района "Жиздринский район"

                                      ___________________________________

                                      (наименование должности, инициалы

                                          и фамилия руководителя

                                    администрации МР "Жиздринский район")

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от_________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (должность заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      домашний адрес:____________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон:___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить  мне

ежемесячную социальную выплату) в соответствии  с  Решением  Жиздринского

Районного Собрания  "О   дополнительных   социальных   гарантиях   лицам,

замещающим (замещавшим) муниципальные  должности   муниципальной   службы

администрации МР "Жиздринский район".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию документа, удостоверяющего личность;

     - справку о начисленной заработной плате (денежном   вознаграждении,

денежном содержании) за 12   полных   календарных   месяцев   подряд   по

замещавшейся муниципальной должности муниципальной службы   администрации

МР "Жиздринский район";

     - справку о среднемесячной заработной плате (среднемесячном денежном

содержании) по   замещаемой   (замещавшейся)   муниципальной   должности,

выданную соответствующим органом;

     - копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности;

     - копию правового акта об освобождении от  должности   муниципальной

службы;

     - копию пенсионного удостоверения;

     - копии иных документов соответствующих органов, подтверждающих стаж

муниципальной службы, дающий право на  ежемесячную   социальную   выплату

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на  мой   лицевой   счет

N _______________ в _____________________________________________________

                                     (наименование

_________________________________________________________________________

                           и реквизиты банка)

     Обязуюсь извещать администрацию МР "Жиздринский район" о наступлении

обстоятельств,   влекущих    за   собой   прекращение   (приостановление)

ежемесячной социальной выплаты, не позднее чем в пятидневный  срок со дня

наступления этих обстоятельств.

     Даю свое согласие на обработку (сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных с целью  назначения    положенной   мне   ежемесячной

социальной выплаты и перечисления денежных средств.

     Срок обработки моих персональных данных  истекает   одновременно   с

окончанием   действия   правоустанавливающих   документов,     являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с   положением Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных   данных", права   и   обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ______________ г.                          _______________________

       (дата)                                        (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____________________________________________

                (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

_________________________________________________________________________

           работника, уполномоченного регистрировать заявления)