Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

_________________________________________________________________________

  наименование органа местного самоуправления муниципального образования

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переустройстве и (или) перепланировке

                 помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

    помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей

                             собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

  не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются:  фамилия,  имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая   прилагается к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая форма,  адрес  места

нахождения, номер телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________________,

                   (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20____

г. по "___" ____________ 20_____ г.

Режим  производства ремонтно-строительных работ с ______ по _____ часов в

________________ дни.

Обязуюсь:

-  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

-  обеспечить свободный доступ к месту  проведения  ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  органа местного самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих совершеннолетних членов  семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" ________ ___ г. N ______.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.

В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном  виде согласие

члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом  в

графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

      на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

______________________________________________________ на _______ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ____ листах;

4)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих   членов

семьи   нанимателя  на   переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

5) иные документы: ______________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

_______________  ___________________ ____________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

_______________  ___________________ ____________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

_______________  ___________________ ____________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

При пользовании помещением в многоквартирном доме на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на  праве собственности - собственником (собственниками)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20____ г. N ____

Расписку получил "___" __________ 20 ____ г. _______________________

                                               (подпись заявителя)

_____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

        принявшего заявление)

____________________________________

               (подпись)

                                СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество представителя (заполняется при обращении

                          представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, его

                       серия, номер, дата выдачи)

на основании статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                  согласие заявителя (далее - оператор))

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления  информации  об  оказываемых  услугах. Настоящее  согласие

дается  на  срок: до истечения сроков хранения соответствующей информации

или  документов,  содержащих  вышеуказанную  информацию,  определяемых  в

соответствии  с  законодательством Российской Федерации, после чего может

быть    отозвано  путем  направления  мною  соответствующего  письменного

уведомления  оператору.  В  случае  отзыва  мною  согласия  на  обработку

персональных    данных   оператор  обязан  прекратить  их  обработку  или

обеспечить  прекращение  такой  обработки  (если  обработка  персональных

данных  осуществляется  другим лицом, действующим по поручению оператора)

и  в  случае,  если сохранение персональных данных более не требуется для

целей  обработки  персональных данных, уничтожить персональные данные или

обеспечить    их    уничтожение    (если  обработка  персональных  данных

осуществляется  другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок,

не  превышающий  тридцати  дней  с  даты поступления указанного отзыва. В

случае  отсутствия  возможности уничтожения персональных данных в течение

указанного  срока  оператор  осуществляет блокирование таких персональных

данных  или  обеспечивает  их  блокирование  (если обработка персональных

данных  осуществляется  другим лицом, действующим по поручению оператора)

и  обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более чем шесть

месяцев.    Настоящее  согласие  считается  данным  мною  третьим  лицам,

указанным  выше, с учетом соответствующих изменений, а данные третьи лица

имеют право на обработку моих персональных данных.

"____"_________ ________ г.           __________________________

                                          (подпись заявителя)