Приложение N 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение N 2
к Порядку назначения и проведения собрания
граждан, конференции граждан (собрания делегатов),
избрания делегатов на территории города Жердевки
Жердевского района Тамбовской области

                             Подписной лист

                    избрания делегата на конференцию

    _________________________________________________________________

              (территория, от которой избирается делегат)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                          выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов))

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия,

                            номер паспорта или заменяющего его документа,

                               адрес места жительства лица - инициатора)

                                      (подпись и дата ее внесения)