Приложение N 2. Акт осмотра здания (сооружения) при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

Приложение N 2
к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния и надлежащего
технического обслуживания на территории городского
округа Королев Московской области

                                   АКТ

                       ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

            при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

_______________________                          "__" ________________ г.

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Материал стен ________________________________________________________

5. Этажность ____________________________________________________________

6. Характер и дата неблагоприятного воздействия _________________________

_________________________________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии

Комиссия в составе:

Председатель ____________________________________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители, иные лица: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр ________________________________________________________

                            наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу, пострадавших в результате _____________________

_________________________________________________________________________

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здания  (сооружения)   после   неблагоприятных

воздействий:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  мерах  по  предотвращению  развития  разрушительных явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий, сроки

 исполнения: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии