Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства образования
и науки Челябинской области
от 29 декабря 2020 г. N 01/2761

                                         Министерство образования и науки

                                               Челябинской области

                                 Заявление

            о прекращении действия лицензии на осуществление

                        образовательной деятельности

     Прошу прекратить действие лицензии на осуществление  образовательной

деятельности от "___"______________ 20__ г., регистрационный номер______,

выданную Министерством образования и науки Челябинской области в  связи с

прекращением образовательной деятельности с ________________ (указывается

дата прекращения образовательной деятельности)

1	Основные сведения о юридическом лице
1.1.	Наименование (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата)
1.2.	Организационно-правовая форма лицензиата
1.3.	Адрес места нахождения лицензиата
1.4.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
1.5	Основной государственный регистрационный номер записи (ОГРН или ОГРНИП)
1.5.	Основной государственный регистрационный номер (ГРН) прекращения деятельности юридического лица (в случае прекращения деятельности юридического лица)
1.6.	Идентификационный номер налогоплательщика (с указанием реквизитов документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
1.8.	Код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе
1.9.	Номер телефона (факса) лицензиата
1.10.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
1.11.	Официальный сайт лицензиата (в случае если имеется)

     Прошу  направлять  уведомления  о  процедуре  прекращения   действия

лицензии в электронной форме (да/нет)______

Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

________________________  _____________________  ________________________

(наименование должности)  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество)

                               организации)

     М.П.