Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства образования
и науки Челябинской области
от 29 декабря 2020 г. N 01/2761

                                         Министерство образования и науки

                                                Челябинской области

                               Заявление

                      о предоставлении лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

1. Основные сведения о юридическом лице.

1.1.

Наименование соискателя лицензии сокращенное наименование соискателя лицензии (в случае, если имеется)

(указывается полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)

1.2.

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

1.3.

Адрес места нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

1.4.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

1.5.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

1.6.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц)

1.8.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

1.9.

Адрес электронной почты соискателя лицензии (в случае, если имеется)

Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 N 1490 "О лицензировании образовательной деятельности")

2.1.

Основные общеобразовательные программы:

2.2.

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования

Вид программ

Код

Профессия, специальность

Присваиваемая квалификация

код

наименование

Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих

Программы подготовки специалистов среднего звена

2.3.

Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)

Код

Наименование профессий рабочих, должностей служащих

2.4.

Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)

Дополнительные общеразвивающие программы

Дополнительные предпрофессиональные программы

2.5.

Дополнительные профессиональные образовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)

Программы повышения квалификации

Программы профессиональной переподготовки

Сведения о филиалах (информация указывается по каждому филиалу отдельно)

3.1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии

(указывается полное наименование филиала и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала)

3.2.

Место нахождения филиала соискателя лицензии

3.3.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

3.4.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ в филиале (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации 18.09.2020 N 1490 "О лицензировании образовательной деятельности")

4.1.