Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
к приказу Министерства образования
и науки Челябинской области
от 29 декабря 2020 г. N 01/2761

                                         Министерство образования и науки

                                                Челябинской области

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

               на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  переоформить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности от "___"_________________ 20__ г., с регистрационным номером

___________ в связи с ___________________________________________________

   (указываются основания в соответствии ст. 18 N 99-ФЗ "О лицензировании

    отдельных видов деятельности", ч.5, ст. 91 N 273-ФЗ "Об образовании в

                           Российской Федерации")

1. Основные сведения о юридическом лице
1.1.	Наименование лицензиата сокращенное наименование лицензиата (в случае, если имеется)				(указывается полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)
1.2.	Организационно-правовая форма соискателя лицензии
1.3.	Адрес места нахождения лицензиата				(указывается адрес места нахождения лицензиата)
1.4.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата				(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность)
1.5.	Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
1.6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиата в Единый государственный реестр юридических лиц				(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц)
1.8.	Номер телефона (факса) лицензиата
1.9.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
2.	Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 N 1490 "О лицензировании образовательной деятельности")
2.1.	Основные общеобразовательные программы:
-
-
2.2.	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
Вид программ			Код	Профессия, специальность		Присваиваемая квалификация
						код	наименование
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена
2.3.	Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код		Наименование профессий рабочих, должностей служащих
2.4.	Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
2.5.	Дополнительные профессиональные образовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Программы повышения квалификации
Программы профессиональной переподготовки
3.	Сведения о филиалах (информация указывается по каждому филиалу отдельно)
3.1.	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата				(указывается полное наименование филиала и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала)
3.2.	Место нахождения филиала лицензиата
3.3.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала
3.4.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала				(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
4.	Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ в филиале (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации 18.09.2020 N 1490 "О лицензировании образовательной деятельности")
4.1.	Основные общеобразовательные программы:
-
-
4.2.	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
Вид программ			Код	Профессия, специальность		Присваиваемая квалификация
						код	наименование
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена
4.3.	Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код		Наименование профессий рабочих, должностей служащих
4.4.	Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
4.5.	Дополнительные профессиональные образовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Программы повышения квалификации
Программы профессиональной переподготовки

     * Реквизиты   документа,    подтверждающего    уплату    лицензиатом

государственной пошлины за переоформление лицензии, либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

        (дата, номер платежного поручения, размер оплаты)

     * Официальный сайт соискателя лицензии (в случае если имеется)______

     Прошу   направлять   уведомления   о   процедуре   лицензирования  в

электронной форме (да/нет)_____________

     Прошу направить выписку из реестра  лицензий  в  форме  электронного

документа (да/нет)____________

     Прошу направить выписку из реестра  лицензий  на  бумажном  носителе

(да/нет____________

Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

________________________  _____________________  ________________________

(наименование должности)  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество)

                               организации)

     М.П.

     ____________________________________________________________________

     *Сведения заполняются на усмотрение соискателя лицензии