Приложение N 2.1. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности по основаниям, изменяющим условия осуществления образовательной деятельности

Приложение N 2.1
к приказу Министерства образования
и науки Челябинской области
от 29 декабря 2020 г. N 01/2761

                                         Министерство образования и науки

                                                Челябинской области

                                  Заявление

         о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

        деятельности по основаниям, изменяющим условия осуществления

                       образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной

деятельности от "___"___________ 20__ г., регистрационный номер ________,

выданную Министерством образования и науки Челябинской области в  связи с

_________________________________________________________________________

 (указываются основания в соответствии ст. 18 N 99-ФЗ "О лицензировании

   отдельных видов деятельности", ч.5, ст. 91 N 273-ФЗ "Об образовании

                         в Российской Федерации")

1.	Основные сведения об индивидуальном предпринимателе
1.1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя-лицензиата
1.2.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.3.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя - лицензиата
1.4.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя - лицензиата (указывается наименование документа, регистрационный номер, сведения о том, кем и когда выдан)
1.5.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
1.6.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.7.	Номер телефона/факса) лицензиата
1.8.	Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
2.	Перечень заявляемых к лицензированию образовательных программ (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2013 N 966 "О лицензировании образовательной деятельности")
2.1.	Основные общеобразовательные программы:
-
-
-
2.2.	Дополнительные общеобразовательные программы (указываются полные наименования образовательных программ, отражающие их направленность)
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы
2.3.	Основные программы профессионального обучения (программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих)
Код		Наименование профессий рабочих, должностей служащих

     *Реквизиты документа, подтверждающего  уплату  соискателем  лицензии

государственной пошлины за предоставление лицензии, либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

        (дата, номер платежного поручения, размер оплаты)

     * Официальный сайт соискателя лицензии (в случае если имеется)______

     Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре   лицензирования   в

электронной форме (да/нет)________

     Направить выписку из реестра лицензий (нужное подчеркнуть):

в форме электронного документа / на бумажном носителе

Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

________________________  _____________________  ________________________

(наименование должности)  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество)

                               организации)

     М.П.

     ____________________________________________________________________

     *Сведения заполняются на усмотрение соискателя лицензии