Приложение 1. Заявление о представлении выписки из реестра лицензий

Приложение 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 11 января 2021 г. N 1

                              Заявление

             о представлении выписки из реестра лицензий

1.	Наименование юридического лица (Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)(*)
2.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)(*)
3.	Адрес места осуществления деятельности(*)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица(*)
5.	Индивидуальный номер налогоплательщика(*)
7.	Форма получения выписки из реестра лицензий	(**) На бумажном носителе лично (**) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (**) В форме электронного документа

     (*) Заполняется не менее двух строк.

     (**) Нужное указать.

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального

                             предпринимателя)

"___"____________ 20___ г._____________________________________________

                                              (подпись)

                                                 М.П.

                                            (при наличии)