Приложение 2. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 2
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 11 января 2021 г. N 1

Регистрационный номер: _______________________от____________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Комитет по здравоохранению

                                        Ленинградской области

                              Заявление

            о прекращении фармацевтической деятельности

   Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности N________

от "___"________ 20__ г., предоставленная___________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, перечень работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	________________________ (контактный телефон) __________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	(*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа
13.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	(*) Не требуется (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа

_______________________________________________________________________

       (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

"___"____________ 20___ г._____________________________________________

                                              (подпись)

                                                 М.П.

                                            (при наличии)

__________________

    (*) Нужное указать.