Приложение 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 11 января 2021 г. N 1

Регистрационный номер: _______________________от____________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Комитет по здравоохранению

                                        Ленинградской области

                               Заявление

    о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

       психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

   Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений N__________ от "__"_________ 20__ г.,

предоставленная_____________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечень работ (услуг), составляющих деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
п.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	____________________ (контактный телефон) ___________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	(*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа
13.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	(*) Не требуется (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа

_______________________________________________________________________

       (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

"___"____________ 20___ г._____________________________________________

                                              (подпись)

                                                 М.П.

                                            (при наличии)

__________________

    (*) Нужное указать.