Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений в части продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Регламенту

                            (бланк заявления о внесении изменений в части

                    продления срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срок действия разрешения на __________________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства выданного ________________ N_______________________________________________ (указать дату выдачи и N разрешения) до_________________________________________________________________________ (указать планируемую дату окончания строительства) ___________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) по адресу: _________________________________________________________________ Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется с________________ (указать дату начала строительства)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в форме электронного документа, подписанного электронной подписью - почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.