Приложение N 4. Бланк заявления о внесении изменений не связанных с продлением срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Регламенту

                     (бланк заявления о внесении изменений не связанных с

                   продлением срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на ____________________________ __________________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства ___________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) ___________________________________________________________________________ по адресу: _________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________