Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту

Примерная форма заявления

В __________________________________

(наименование уполномоченного органа

либо должность, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) должностного

лица уполномоченного органа, которому

направляется письменное обращение)

от _________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

гражданина, направляющего обращение)

___________________________________

(почтовый адрес заявителя, по которому

должен быть направлен ответ)

___________________________________

(телефон заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ*(1)

______________________________________________________________

___________________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________

Кадастровый номер объекта недвижимости _________________________

Адрес (место расположения) объекта недвижимости _________________

___________________________________________________________________

Разрешенное использование объекта недвижимости _________________

___________________________________________________________________

Площадь объекта недвижимости __________________________________

Кадастровая стоимость объекта недвижимости ______________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (отметить нужное):

- при личном обращении в уполномоченный орган;

- при личном обращении в многофункциональный центр

           предоставления государственных и муниципальных услуг;

- посредством почтовой связи;

- по электронной почте____________________________

                                     (указать адрес электронной почты)

Приложение: ___________________________(при наличии - перечислить)

Дата________ подпись____________ расшифровка подписи_____________

                                                      (для физических лиц)

-------------------------------------------

*(1) Письменное обращение юридического лица оформляется на его фирменном бланке с указанием реквизитов заявителя, даты и регистрационного номера, фамилии и номера телефона исполнителя за подписью руководителя или должностного лица, имеющего право подписи соответствующих документов.