Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 26.07.16 N 1077р

Форма

КАРТА
ДОНЕСЕНИЯ О СЛУЧАЕ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ
(смерть женщины от прямых акушерских, связанных с беременностью, или косвенных, не связанных с беременностью, причин после истечения 42 дней, но не позднее одного года после окончания беременности)

Место смерти:

Место постоянного проживания:

Дата завершения беременности:

ФИО:

Возраст:

Дата смерти:

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ:

Основное заболевание:

Фоновое заболевание:

Осложнения основного заболевания: Сопутствующие:

N п/п		шифр
1.	ЖИТЕЛЬНИЦА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село.
2.	ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; 2 - 15-16; 3 - 17; 4 - 18-19; 5 - 20-24; 6 - 25-29; 7 - 30-34; 8 - 35-39; 9 - 40-44; 10 - 45-49; 11 - 50 и более.
3.	СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в т.ч. в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства; 1.2 - обрабатывающего производства; 1.3 - торговли; 1.4 финансовой деятельности; 1.5 - образования; 1.6 - здравоохранения; 1.7 - прочее: социальная сфера 2 - безработная; 3 - школьница; 4 - студентка ВУЗа; 5 - учащаяся учреждения среднего профессионального образования; 6 - пенсионер на инвалидности: 6.1 - с детства; 6.2 - профессиональное заболевание; 6.3 - общее заболевание; 7 - домохозяйка; 8 - прочее: ____________________________________________________
4.	СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (брачное состояние): 0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном браке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдова; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке (одинокая).
5.	НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - средним медицинским работником: 2.1 - медицинской сестрой; 2.2 - акушеркой; 2.3 - фельдшером; 3 врачом: 3.1 - акушером-гинекологом; 3.2 - семейным; 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее:
6.	ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3-13-21 недель; 4 - 22-27 недель; 5 - 28 и более недель.
7.	МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - СВА, УБ; 3 - РБ; 4 - ЖК: 4.1 - при родильном доме; 4.2 при поликлинике; 4.3 - при перинатальном центре; 4.4 - самостоятельная; 5 - коммерческая организация; 6 - прочее:
8.	ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более.
9.	ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный; 1.2 - медицинский; 1.3 - криминальный; 1.4 - неуточненный; 1.5 - по медицинским показаниям; 1.6 - по социальным показаниям; 2 - внематочная беременность; 3 - роды; 4 - данная беременность первая.
10.	ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - гипертоническая болезнь; 2.2 - пороки сердца; 2.3 - варикозная болезнь; 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; 4 - крови: 4.1 - анемия; 4.2 - другие; 5 - мочевыделительной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндокринной системы: 7.1 - ожирение; 7.2 - сахарный диабет; 7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные: 8.1 - ВИЧ; 8.2 - туберкулез; 8.3 - гепатиты А, В, С; 9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно-психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; 14 - прочие:
11.	ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет данных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности; 3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии.
12.	ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; 2 - воспалительные заболевания, в т.ч. 2.1 - ИППП; 3 - эндометриоз; 4 - эрозия шейки матки; 5 - нарушения менструаций; 6 - привычное невынашивание; 7 - бесплодие; 8 - лейомиома матки; 9 - доброкачественные новообразования яичников; 10 - злокачественные новообразования половых органов; 11 - прочие: ____________________________________; 12 - перенесенные операции на органах малого таза: 12.1 - полостные _________________________; 12.2 - лапароскопия ______________________; 12.3 - на шейке матки, влагалище _____________________.
13.	ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; 1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - токсикоз беременности: 3.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства; 3.2 - преэклампсия, эклампсия; 4 - кровотечение; 5 - перинатальные потери; 6 - кесарево сечение; 7 - другие родоразрешающие операции; 8 прочие:
14.	ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - без осложнений; 2 - угрожающий аборт; 3 - ранний токсикоз; 4 - токсикоз беременности: 4.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства; 4.2 - преэклампсия, эклампсия; 5 - венозные осложнения; 6 - инфекции мочеполовых путей; 7 - анемия; 8 - многоплодие; 9 - тазовое предлежание; 10 - косое и поперечное положение плода; 11 - ФПН; 12 - гипоксия плода; 13 - ВЗРП; 14 - анатомически узкий таз; 15 - рубец на матке; 16 - многоводие; 17 - маловодие; 18 - предлежание, низкое прикрепление плаценты; 19 - ПОНРП; 20 - угрожающие преждевременные роды; 21 - перенашивание беременности; 22 - прочие:
15.	ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - в госпитализации не нуждалась; 2 - госпитализация во время беременности: 2.1 - однократная; 2.2 - многократная; 3 - отказалась от госпитализации; 4 - госпитализация для родоразрешения: 4.1 - плановая, 4.2 - экстренная; 5 - прочее:
16.	ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ; 2 - РБ; 3 - родильный дом городской больницы; 4 - областной перинатальный центр; 5 - др. ЛПУ: 8 - вне ЛПУ; 9 - прочее:
17.	СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях: 36 недель
18.	СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: 0 - нет данных; 1 - удовлетворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; 4 - крайне тяжелое; 5 - агональное.
19.	ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; 3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 до 2 суток; 6 - 2-5 суток; 7 - 6-10 суток; 8 - 11-20 суток; 9 - более 20 суток; 10 - прочая:
20.	ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых органов: 1.1 - эндометрит; 1.2 - тазовый перитонит; 1.3 - сепсис; 1.4 - септический шок; 2 - кровотечение; 3 - акушерская эмболия: 3.1 - воздушная; 3.2 - ЭОВ; 3.3 - ТЭЛА; 4 - почечная недостаточность; 5 - повреждения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных органов; 7 - гиперосмолярная кома; 8 - анестезиолого-реанимационные осложнения; 9 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 10 - прочие: разлитой перитонит
21.	ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: 0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевременные роды; 3 - нарушения родовой деятельности: 3.1 - слабость родовой деятельности; 3.2 - быстрые и стремительные роды; 3.3 - дискоординация родовой деятельности; 4 - косое или поперечное положение плода; 5 - тазовое предлежание плода; 6 - клинически узкий таз; 7 - гипоксия плода: 7.1 - острая; 7.2 - хроническая; 8 - кровотечение: 8.1 - при ПОНРП; 8.2 - при предлежании плаценты; 8.3 - в III периоде родов; 8.4 - гипотоническое; 8.5 - коагулопатическое; 9 - геморрагический шок; 10 - токсикоз беременности: 10.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства; 10.2 - преэклампсия, эклампсия; 11 - разрыв матки: 11.1 - самопроизвольный; 11.2 - насильственный; 12 - гнойно-септические осложнения: 12.1 - эндометрит; 12.2 - перитонит; 12.3 - сепсис; 12.4 - септический шок; 13 - венозные осложнения; 14 - акушерская эмболия: 14.1 - воздушная; 14.2 - ЭОВ; 14.3 - ТЭЛА; 15 - анестезиолого-реанимационные осложнения; 16 - анафилактический шок (кроме реакции на анестетики); 17 - прочие
22.	ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не оперирована; 2 - внематочная беременность: 2.1 - лапаротомия; 2.2 - лапароскопия; 3 - методы аборта: 3.1 - медикаментозный в ранние сроки; 3.2 - вакуум-аспирация; 3.3 - кюретаж; 3.4 - интраамниальное введение гипертонического раствора; 3.5 - введение простагландинов; 3.6 - введение др. лекарственных средств; 4 - малое кесарево сечение; 5 - кесарево сечение: 5.1 - экстренное; 5.2 - плановое; 5.3 - с миомэктомией; 5.4 - с вмешательством на придатках; 6 - акушерские щипцы; 7 - вакуум-экстракция; 8 - плодоразрушающая операция; 9 - ручное отделение плаценты и выделение последа; 10 - ручное обследование стенок матки; 11 - надвлагалищная ампутация матки: 11.1 - в родах(во время кесарева сечения); 11.2 - после родов через часов суток; 12 - экстирпация матки: 12.1 - в родах; 12.2 - после родов через часов суток; 13 - (ре) лапаротомия: 13.1 - в связи с кровотечением; 13.2 - в связи с септическими осложнениями; 14 - перевязка внутренних подвздошных артерий; 15 - другие операции и пособия:
23.	ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ): 0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 - аборт: 2.1 - самопроизвольный; 2.2 - медицинский по желанию женщины, в том числе: 2.3 - аборт в ранние сроки; 2.4 - по медицинским показаниям; 2.5 - по социальным показаниям; 2.6 - криминальный; 2.7 - неуточненный; 2.8 - искусственный медицинский аборт (в ЛПУ); 2.9 - аборт, начавшийся вне ЛПУ; 3 - умерла беременной до 28 недель: 3.1 - до 12 недель; 3.2 - 13-21 недель; 3.3 - 22-27 недель; 4 - умерла беременной после 28 недель, во время родов, после родов: 4.1 - беременной свыше 28 недель; 4.2 - во время родов; 4.3 - в послеродовом периоде(послеоперационном) (указать часы, дни); 5 - прочие:
24.	ЛПУ, ГДЕ ПРОИЗОШЛА СМЕРТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ; 2 - РБ; 3 - родильный дом городской больницы; 4 - областной перинатальный центр; 5 - др. ЛПУ: 6 - вне ЛПУ; 7 - прочие: 8 - поступила в данное ЛПУ: 10.1 - из дома, 10.2 - переведена из другого ЛПУ (указать тип ЛПУ):
25.	ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровотечение; 2 - токсикоз беременности; 3 - сепсис (кроме экстрагенитального); 4 - разрыв матки; 5 - акушерская эмболия: 5.1 - воздушная; 5.2 - ЭОВ; 5.3 - ТЭЛА; 6 - анестезиолого-реанимационные осложнения: 6.1 - дефекты анестезии (наркоза); 6.2 - дефекты реанимации; 6.3 - дефекты инфузионно-трансфузионной терапии; 7 - экстрагенитальные заболевания; 8 - прочие причины смерти:
26.	НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек легких; 4 - острая почечно-печеночная недостаточность; 5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 6 - геморрагический шок; 7 - септический шок; 8 - др. виды шока; 9 - полиорганная недостаточность; 10 - реанимационная болезнь; 11 - прочие
27.	ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ: 0 - нет замечаний; 1 - во время беременности: 1.1 - не наблюдалась; 1.2 - однократное посещение; 1.3 - нерегулярное наблюдение; 1.4 - невыполнение рекомендаций врача; 1.5 - поздняя первая явка; 2 - криминальное вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинской помощью; 6 - самовольный уход из стационара; 6 - прочая:

ФИО лица, составляющего карту ___________ подпись ____________

Дата ___________________