Приложение N 2А. Анкета второго уровня по изучению удовлетворенности населения доступностью и качеством стационарной медицинской помощью

Приложение N 2А
к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми
от 28 декабря 2020 N 756о

АНКЕТА ВТОРОГО УРОВНЯ
по изучению удовлетворенности населения доступностью и качеством стационарной медицинской помощью

-------------------------------------------------------------------------

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования изучает мнение населения о качестве и доступности медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования и просит Вас принять в нем участие. Это займет у Вас не более 3 минут. Любое Ваше мнение очень важно для нас. Все данные, полученные в результате этого исследования, будут использоваться только в обобщенном виде.

Обратите, пожалуйста, внимание на порядок заполнения анкеты. Вопросы содержат возможные варианты ответа. Выберите из них тот, который наиболее соответствует Вашему мнению. Необходимо выбрать только один ответ.

-------------------------------------------------------------------------

1. Ваш пол:

/-\         /-\

\-/ Мужской \-/ Женский

2. Ваш возраст:

/-\           /-\            /-\            /-\             /-\

\-/ О-17 лет  \-/  18-25 лет \-/  26-35 лет \-/  36-45 лет  \-/ 46-60 лет

/-\

\-/ 60 лет и старше

3. Ваш род деятельности:

/-\            /-\          /-\         /-\

\-/ работающий \-/ учащийся \-/ инвалид \-/ пенсионер

/-\                                                      /-\

\-/ временно неработающий (декрет, уход за детьми и др.) \-/ неработающий

4.	Удовлетворены ли Вы качеством бесплатной медицинской помощи, получаемой в поликлинике?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
5.	Удовлетворены ли Вы отношением к Вам участкового терапевта?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
6.	Удовлетворены ли Вы отношением к Вам лечащего врача?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
7.	Удовлетворены ли вы отношением к Вам среднего медперсонала?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
8.	Удовлетворены ли Вы организацией работы регистратуры и организацией записи на прием к врачу?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
9.	Удовлетворены ли Вы временем ожидания приема врача (перед кабинетом?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
10.	Удовлетворены ли Вы доступностью необходимых лабораторных исследований/анализов?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
11.	Удовлетворены ли Вы доступностью диагностических исследований (ЭКЗ, УЗИ и т.д.)?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
12.	Удовлетворены ли Вы доступностью медицинской помощи, оказываемой узким специалистом (кардиолог, хирург и т.д.)?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
13.	Удовлетворены ли Вы уровнем технического оснащения поликлиники?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
14.	Информированы ли Вы о прохождении диспансеризации?	/-\ Да, через средства массовой \-/ информации /-\ Да, через страховую медицинскую \-/ организацию /-\ Да, лично через регистратуру \-/ /-\ Да, через медицинскую \-/ организацию /-\ Другой источник информации \-/ /-\ Нет, я не информирован (а) \-/
15.	Удовлетворены ли Вы организацией прохождения диспансеризации?	/-\ Удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее удовлетворен(а) \-/ /-\ Скорее не удовлетворен(а) \-/ /-\ Не удовлетворен(а) \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/

Оцените уровень Вашей удовлетворенности следующими характеристиками работы поликлиники.

16.	Как часто Вы посещаете поликлинику?	/-\ 1 раз в несколько лет \-/ /-\ 1-2 раза в год \-/ /-\ В среднем раз в месяц \-/ /-\ 2-4 раза в месяц \-/ /-\ 2-3 раза в неделю и чаще \-/
17.	Почему Вы посещаете именно эту поликлинику?	/-\ Близко расположена к дому \-/ /-\ Здесь чисто и уютно, приятно \-/ находиться /-\ Здесь работают хорошие \-/ специалисты /-\ Большой спектр медицинских \-/ услуг /-\ Я прикреплен (а) к этой \-/ поликлинике
18.	Представьте, что Вам предложили поменять поликлинику. Вы бы сделали это?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
19.	Представьте, что Вы не прикреплены ни к одной из поликлиник. Вы бы выбрали Вашу поликлинику?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
20.	Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники?	/-\ Да, полностью удобен \-/ /-\ По большей части удобен \-/ /-\ Скорее не удобен \-/ /-\ Совершенно не удобен \-/
21.	Каким образом в вашей поликлинике можно взять талон/записаться на прием к участковому терапевту?	/-\ В регистратуре \-/ /-\ По телефону \-/ /-\ Через интернет (портал гос. \-/ услуг) /-\ Через информационные порталы в \-/ поликлинике /-\ Другое \-/
22.	Каким образом в вашей поликлинике можно взять талон/записаться на прием к врачу специалисту?	/-\ В регистратуре \-/ /-\ По телефону \-/ /-\ Через интернет (портал гос. \-/ услуг) /-\ Через информационные порталы в \-/ поликлинике /-\ Другое \-/
23.	Всегда ли в своей поликлинике Вы можете своевременно получить медицинскую помощь участкового терапевта?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/
24.	Всегда ли в своей поликлинике Вы можете своевременно получить медицинскую помощь врача-специалиста?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/
25.	При последнем посещении через какой период времени после записи Вы смогли попасть на прием к участковому терапевту?	/-\ В тот же день \-/ /-\ На следующий день \-/ /-\ В течение 2-7 дней \-/ /-\ Более чем через неделю \-/
26.	При последнем посещении через какой период времени после записи Вы смогли попасть на прием к врачу специалисту?	/-\ В тот же день \-/ /-\ На следующий день \-/ /-\ В течение 2-7 дней \-/ /-\ Более чем через неделю \-/
27.	Возникали ли у Вас проблемы с вызовом врача на дом?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/ /-\ Мне не приходилось вызывать \-/ врача на дом
28.	Сколько в среднем Вам приходится ожидать приема врача в очереди перед кабинетом?	/-\ До 5 минут \-/ /-\ 10-15 минут \-/ /-\ 15-30 минут \-/ /-\ Более 30 минут \-/ /-\ Более часа \-/
29.	Приходилось ли Вам сталкиваться с проблемами при получении направления в другие медицинские организации для консультации, дополнительного обследования?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/ /-\ Мне не приходилось получать \-/подобное направление
30.	Как Вы считаете, достаточно ли внимания уделяют врачи вашей поликлинике профилактике заболеваний?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
31.	Приходилось ли Вам проходить в своей поликлинике диспансеризацию?	/-\ Да \-/ /-\ Нет \-/
32.	Когда вы проходили диспансеризацию последний раз	/-\ Напишите год \-/
33.	Что Вы можете сказать о своем последнем опыте прохождения диспансеризации?	/-\ Диспансеризацию прошел (ла) \-/ быстро, т.к. все было хорошо организовано всегда /-\ Диспансеризацию прошел (ла) \-/ быстро, т.к. врачи были недостаточно внимательны и относились ко всему формально /-\ Диспансеризация заняло много \-/ времени, т.к. приходилось подолгу ждать приема врачей
34.	Если у Вас возникают вопросы по поводу назначенных Вам медицинских препаратов, процедур, анализов, обследований и т.п., всегда ли врачи разъясняют необходимость назначений?	/-\ Да, всегда \-/ /-\ Чаще да, чем нет \-/ /-\ Чаще нет, чем да \-/ /-\ Нет \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
35.	Знаете ли Вы свои права как застрахованного в системе обязательного медицинского страхования?	/-\ Да \-/ /-\ Не в полной мере \-/ /-\ Нет \-/
36.	Из каких источников Вы узнали о своих правах?	/-\ От медицинских работников \-/ /-\ От сотрудников страховой \-/ компании /-\ От сотрудников Фонда ОМС \-/ /-\ От знакомых/родственников \-/ /-\ Из средств массовой информации \-/ /-\ Из информации для населения в \-/ медицинских организациях (стенды, брошюры, листовки) /-\ Из сети Интернет \-/ /-\ Я не знаю своих прав \-/ /-\ Из других источников \-/ /-\ Затрудняюсь ответить \-/
37.	Знаете ли Вы, что в системе ОМС Вы имеете право на:
	Выбор медицинской организации /-\ Знаю /-\ Что-то слышал /-\ Не знаю /-\ Затрудняюсь ответить \-/ \-/ \-/ \-/
	Выбор страховой медицинской организации /-\ Знаю /-\ Что-то слышал /-\ Не знаю /-\ Затрудняюсь ответить \-/ \-/ \-/ \-/
	Выбор врача (с учетом его согласия) /-\ Знаю /-\ Что-то слышал /-\ Не знаю /-\ Затрудняюсь ответить \-/ \-/ \-/ \-/
	Получение полной информации о состоянии собственного здоровья /-\ Знаю /-\ Что-то слышал /-\ Не знаю /-\ Затрудняюсь ответить \-/ \-/ \-/ \-/
	Сохранение в тайне информации о состоянии своего здоровья, факте обращения за медицинской помощью /-\ Знаю /-\ Что-то слышал /-\ Не знаю /-\ Затрудняюсь ответить \-/ \-/ \-/ \-/
	Отказ от медицинского вмешательства /-\ Знаю /-\ Что-то слышал /-\ Не знаю /-\ Затрудняюсь ответить \-/ \-/ \-/ \-/
	Получение бесплатных лекарств при обращении за скорой и стационарной помощ