Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 30 декабря 2020 г. N 6863

"Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 06.05.2014 N 2094

Форма отчета экспертной медицинской комиссии
(межмуниципальной комиссии) по медицинскому освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью

1. Приказ, регламентирующий деятельность экспертной медицинской комиссии (межмуниципальной

комиссии) по медицинскому освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью (номер и дата) ____________________________________________

2. Состав экспертной медицинской комиссии (межмуниципальной комиссии)

____________________________________________________________________

3. Количество заседаний, проведенных комиссией ________________________

4. Количество проведенных медицинских освидетельствований:

всего _______________________________________________________________

в том числе:

детей из МО* ________________________________________________________

детей из домов ребенка _______________________________________________

детей из учреждений с круглосуточным пребыванием детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации системы образования __________ детей из учреждений с круглосуточным пребыванием детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации системы социальной защиты населения ____________________________________________________________________

детей из семей _______________________________________________________

5. Количество детей, направленных для уточнения диагноза, всего: ____________

в муниципальные медицинские организации, всего ________________________ для

дополнительного обследования ________________________________________

для лечения ________________________________________________________

в государственные медицинские организации, всего ________________________

для дополнительного обследования _____________________________________

для лечения _________________________________________________________

6. Количество незаконченных случаев __________________________________

7. Количество отказов в освидетельствовании детей ______________________, указать причину ____________________________________________________________

8. Количество детей, осмотренных в возрасте:

от 0 до 3-х лет ____________________________________________________

от 3-х до 7 лет ____________________________________________________

от 7 до 15 лет ____________________________________________________

от 15 до 18 лет ___________________________________________________

9. Структура выявленной патологии

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	Удельный вес зарегистрированных заболеваний	Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4)	Удельный вес заболеваний (из числа впервые выявленных)	Расхождение диагнозов (из общего числа зарегистрированных заболеваний) до и после проведения диспансеризации (из графы 4)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них туберкулез, ВИЧ, СПИД	А00 - В99 А15 - А19 В20 - В24
2.	Новообразования	C00-D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы	D50 - D89
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет	Е00 - Е90 Е10-Е14
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них: умственная отсталость	F00 - F99 F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них: церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G00 - G98 G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	100 -199
10.	Болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус	J00 - J99 J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	М00 - М99
14.	Болезни мочеполовой системы	N 00 - N 99
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии, из них: развития нервной системы, системы кровообращения, костно-мышечной системы	Q00 - Q99 Q00 - Q07 Q20 - Q28 Q65 - Q79
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	Итого

10. Распределение освидетельствованных детей по группам здоровья:

	I	II	III	IV	V
Всего (человек)
%

11. Количество расхождения диагнозов по результатам экспертной медицинской комиссии (межмуниципальной комиссии) по медицинскому освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью, и результатам независимого медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью _________________________________________________________

* Медицинская организация

Должность _____________________________________

Ф.И.О. _________________________________________

Контактный телефон _____________________________

Дата __________________________________________

Реестр
документов, поступивших в Комиссию для проведения медицинского освидетельствования детей, передаваемых на воспитание в семью

N п/п	наименование МО, предоставившей документы	дата приема документов секретарем комиссии	дата и причина возвращения на доработку	подпись секретаря Комиссии	дата выдачи документов	ФИО, должность и подпись должностного лица МО, получившего документы

Начальник управления организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения

Е.Н. Гольберг"

Начальник управления организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения

Е.Н. Гольберг