Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Порядку назначения и проведения собраний
и конференций граждан в городе Покачи,
утвержденному решением Думы города Покачи
от 30.12.2020 N 48

ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(территория, от которой выдвигается представитель (делегат) для участия в конференции)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                                   (формулировка вопроса (вопросов)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

Петиционный лист удостоверяю

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства собиравшего подписи)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

___________________________ (Подпись и дата)

Уполномоченный организатора проведения конференции

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной группы)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

__________________________ (Подпись и дата)