Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства" на территории
муниципального образования "Город Мичуринск
Тамбовской области - городской округ"

                                                          Примерная форма

                            Заявление

              о предоставлении муниципальной услуги

                                      Председателю комиссии по подготовке

                                      проекта  Правил  землепользования и

                                      застройки       (указать     полное

                                      наименование комиссии)

                                      ___________________________________

                                      Заявитель _________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                                паспортные данные,

                                      ___________________________________

                                       для юридических лиц: наименование,

                                          организационно-правовая форма

                                      ___________________________________

                                               ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                      ___________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания,

                                               места нахождения)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ*

    Прошу предоставить разрешение на  отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства/реконструкции  (ненужное зачеркнуть) объектов

капитального строительства на земельном участке

с кадастровым номером (указать при наличии) ____________________________,

расположенном по адресу: ________________________________________________

в части: (указываются заявляемые на отклонение предельные параметры

разрешенного строительства (реконструкции)

а) минимальных отступов от границ земельного участка ___________________;

б) количества  надземных  этажей  (предельной  высоты  здания,  строения,

сооружения)

________________________________________________________________________;

в) процента застройки в границах земельного участка ____________________;

г) иных показателей, установленных градостроительным регламентом ________

Сведения о земельном участке:

площадь земельного участка _______________________________________ кв. м;

вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

реквизиты   документа,  удостоверяющего  право,  на   котором   заявитель

использует земельный участок: __________________________________________.

                           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

Сведения   об  объекте   капитального   строительства,  расположенном  на

земельном участке (при наличии):

кадастровый номер объекта капитального строительства ____________________

Основания   для   обращения   за   муниципальной   услугой   (указываются

характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки)

_________________________________________________________________________

    (размер земельного участка меньше установленных градостроительным

         регламентом минимальных размеров земельных участков;

_________________________________________________________________________

   конфигурация, инженерно-геологические или иные неблагоприятные для

              застройки характеристики земельного участка)

что подтверждается** ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

Информацию  о   результате   предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить следующим способом:

_________________________________________________________________________

   почтовым отправлением, результат выдать в Администрации указать

         наименование муниципального образования, в МФЦ

_________________________________________________________________________

                          (указать нужное)

Об  обязанности  нести  расходы,  связанные  с организацией и проведением

общественных обсуждений или публичных слушаний по вопросам предоставления

разрешения  на   отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного

строительства,   реконструкции   объектов   капитального   строительства,

проинформирован.

______________         __________________________________________________

   (подпись)                               (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

* Примечание. За  полноту  и  достоверность  предоставленных  в заявлении

сведений несет ответственность заявитель.

** Указать  обоснование   невозможности   осуществления  строительства  в

соответствии   с   установленными  предельными  параметрами  разрешенного

строительства,  реконструкции  с  приложением  подтверждающих  документов

(при наличии).