Приложение 11. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 11
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие медицинской организации _______________________________

на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  с  целью  организации  оказания  медицинской  помощи  по

проведению   программы   ЭКО   и   (или)   криопереноса   в   рамках

территориальной программы ОМС.

1. Дата рождения: ___________________. 2. Пол: ____________________.

                  (число, месяц, год)            (женский, мужской -

                                                   указать нужное)

5. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                      (наименование, номер и серия,

                                             кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

6. Адрес по месту жительства: ______________________________________

                               (почтовый адрес по месту жительства)

___________________________________________________________________.

7. Адрес фактического проживания: __________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

___________________________________________________________________.

8. Серия,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования  (при

наличии), наименование страховой медицинской  организации,  выдавшей

полис ОМС: ________________________________________________________.

9. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии):

___________________________________________________________________.

10. Сведения  о  законном  представителе  (доверенном  лице) <*>:  -

фамилия, имя, отчество, дата рождения: _____________________________

___________________________________________________________________.

- почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон:

___________________________________________________________________.

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

___________________________________________________________________.

         (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

- документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _____

___________________________________________________________________.

         (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание: <*> Пункт  8  настоящего  заявления  заполняется  в  том

случае, если заявление заполняет законный представитель  (доверенное

лицо) гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в настоящем заявлении,  согласен  (согласна)

(нужное подчеркнуть).

Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Ф.И.О. и подпись гражданина (гражданки) ____________________________

Дата ______________________