Приложение 7. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС

Приложение 7
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Протокол N _______
решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС от "___" _________ 20__ г.

Комиссией рассмотрены медицинские документы пациента:

Ф.И.О.: ___________________________________________________________,

дата рождения: ____________________________________________________,

место жительства: _________________________________________________,

диагноз заболевания (состояния): ___________________________________

___________________________________________________________________.

Заключение (нужное подчеркнуть):

1. Направить пациента на оказание программы  ЭКО  в  рамках  средств

ОМС;

2. Отказать в направлении на программу ЭКО  и  (или)  криоперенос  в

рамках территориальной программы ОМС с указанием причины отказа:

- отсутствие показаний;

- наличие противопоказаний;

- наличие ограничений к лечению бесплодия методом ВРТ;

- необходимость дообследования <*> _________________________________

___________________________________________________________________.

Диагноз: __________________________________________________________.

Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

___________________________________________________________________.

Рекомендации: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Председатель: ______________________________________________________

Секретарь: _________________________________________________________

Примечание: <*> Указывается необходимый объем обследования.