Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 11 января 2021 г. N 01 "Об организации медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике"
- Приложение 7. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС
Приложение 7. Протокол решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС
Приложение 7
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01
Протокол N _______
решения комиссии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для проведения программы ЭКО и (или) криопереноса в рамках территориальной программы ОМС от "___" _________ 20__ г.
Комиссией рассмотрены медицинские документы пациента:
Ф.И.О.: ___________________________________________________________,
дата рождения: ____________________________________________________,
место жительства: _________________________________________________,
диагноз заболевания (состояния): ___________________________________
___________________________________________________________________.
Заключение (нужное подчеркнуть):
1. Направить пациента на оказание программы ЭКО в рамках средств
ОМС;
2. Отказать в направлении на программу ЭКО и (или) криоперенос в
рамках территориальной программы ОМС с указанием причины отказа:
- отсутствие показаний;
- наличие противопоказаний;
- наличие ограничений к лечению бесплодия методом ВРТ;
- необходимость дообследования <*> _________________________________
___________________________________________________________________.
Диагноз: __________________________________________________________.
Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________
___________________________________________________________________.
Рекомендации: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Председатель: ______________________________________________________
Секретарь: _________________________________________________________
Примечание: <*> Указывается необходимый объем обследования.