Приложение 13. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 13
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Форма

Справка
о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения <1> и (или переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________

      (наименование и адрес медицинской организации, выполнившей

     программу ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

____________________________________________________________________

   (ФИО (отчество указывается при наличии) направляемого пациента

           для проведения программы ЭКО и (или) переноса

                криоконсервированных эмбрионов)

____________________________________________________________________

     (дата рождения пациента)             (возраст пациента)

____________________________________________________________________

              (период проведения ЭКО и (или) переноса

                криоконсервированных эмбрионов)

____________________________________________________________________

    (результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

              УЗ - беременность, нет беременности)

____________________________________________________________________

    (должность руководителя  (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается

    медицинской организации)                   при наличии)

                                                                М.П.

                                              "___" _______ 20___ г.

                                                   (дата оформления)

_______________

<1> Далее - ЭКО.