Приложение 20. Отчет о пациентах с осложнениями программы ЭКО в рамках средств ОМС, получавших стационарное или амбулаторное лечение

Приложение 20
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Отчет
о пациентах с осложнениями программы ЭКО в рамках средств ОМС, получавших стационарное или амбулаторное лечение (нужное подчеркнуть), <*>

Наименование ЛПУ: ________________________________________________________

Отчетный период:____________________ (месяц) ____________________ (год) ____________

Отчетный период	Шифр пациента (номер СНИЛС) 000-ххх-х00-00	Вид осложнения (синдром гиперстимуляции яичников, акушерские осложнения, острые гинекологические и экстрагенитальные заболевания и т.д.)	Исход заболевания
	Пример, СНИЛС 123-456-789-10 Шифруем 123-ХХХ-Х89-10

Дата __________________

Руководитель медицинской организации _______________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

Печать медицинской организации

_______________

<*> Отчет представляется лечебными учреждениями, в которых осуществляется диспансерное наблюдение беременных после проведения программы ЭКО, представляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

000-ххх-х00-00 заполняются только первые три и последние четыре цифры, "х" не заполнять