Приложение 15. Отчет по проведенным программам ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбриона в рамках территориальной программы ОМС

Приложение 15
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Форма

Отчет
по проведенным программам ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбриона в рамках территориальной программы ОМС<*>

____________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

    Запланировано на год полных циклов ______ криопереносов _____

Отчетный период

Число запланированных процедур ЭКО на месяц

Число женщин, направленных на ЭКО

Число женщин в листе ожидания на ЭКО

Число выполненных процедур за месяц

Число выполненных ЭКО (I-III этап) за месяц

Число женщин, вставших на учет после ЭКО за месяц

Число родов после ЭКО за месяц

Число детей после ЭКО за месяц

Полный цикл

Криоперенос

Всего

Полный цикл

Криоперенос

Всего

Полный цикл

Криоперенос

Всего

Полный цикл без криоконсервации эмбрионов

Полный цикл с криоконсервацией эмбрионов

Криоперенос

Всего

I-III этап без криоконсервации эмбрионов

(I-III этап с криоконсервацией эмбрионов

Полный цикл

Криоперенос

Всего

Дата __________________

Руководитель медицинской организации _______________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

Печать медицинской организации

_______________

<*> Отчет представляется медицинскими организациями, в которых проводилась программа ЭКО в рамках средств ОМС, представляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.