Приложение 5. Рекомендуемая выписка из амбулаторной карты пациента при направлении на программу ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС в Удмуртской республике

Приложение 5
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 11 января 2021 г. N 01

Рекомендуемая выписка
из амбулаторной карты пациента при направлении на программу ЭКО и (или) криопереноса в рамках Территориальной программы ОМС в Удмуртской республике

Выписка из амбулаторной карты N ____________________________________

Учреждение здравоохранения _________________________________________

Адрес учреждения: __________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента (женщина)

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Паспорт N _________________________ Серия __________________________

Полис ОМС _________________________ N ______________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Телефон _________________________________

Диагноз: МКБ-10 _______________________ шифр _______________________

Основной ___________________________________________________________

Сопутствующий ______________________________________________________

Данные анамнеза: ___________________________________________________

Аллергологический анамнез: _________________________________________

Гемотрансфузии: ____________________________________________________

Наследственный анамнез: ____________________________________________

Эпидемиологический анамнез  (сифилис,  туберкулез,  гепатиты,  новая

коронавирусная инфекция SARS-CoV-2)

Перенесенные соматические заболевания: _____________________________

Перенесенные гинекологические заболевания: _________________________

Менструальная функция: _____________________________________________

Половая функция: ___________________________________________________

Беременность ________________ Роды ______________ Аборты ___________

Пример,

год	исход	особенности
2016	роды	угроза прерывания

Масса тела ________________ Рост _______________ ИМТ _______________

Перенесенные операции:

Пример,

год	операция	объем операции	гистология
2011	лапароскопия	удаление правой маточной трубы	сальпингит

Попытки ЭКО в хронологическом порядке  -  дата   (год)   проведения,

указать  вид   программы   (стимуляция,   криоперенос),   количество

полученных клеток,  перенесенных  эмбрионов  -  результат,  отдельно

указать ЭКО со стимуляцией или криоперенос.

Комментарии: приложить копии эмбриологических протоколов  и  выписки

из клиник о проведенном лечении.

Пример,

год	попытка ЭКО
2016	ОМС. Протокол с антагонистами, получено 12 клеток, перенесено 1 эмбрион, криоконсервировано 5 эмбрионов. Беременность. Роды.

Комментарии: при планировании проведения криопереноса по ОМС указать

количество замороженных  эмбрионов  и  название  клиники.  Приложить

копии  протоколов  криоконсервация  и  заключение  репродуктолога  о

возможности проведения криопереноса по полису ОМС.

Описать терапию, которую пациентка получает  в  плане  подготовки  к

программе ЭКО и (или) криопереноса

Показатель	Результат, единицы измерения	Дата исследования
АМГ
ФСГ
ЧАФ в обоих яичниках по УЗИ

Заключение   врача   акушера  гинеколога   с   указанием   диагноза,

планируемого метода лечения (программа ЭКО и (или) криопереноса)

Фамилия, имя, отчество мужчины (мужа, мужчины, не состоящего в браке

с  женщиной,  давшего  информированное  добровольное   согласие   на

медицинское вмешательство на применение ВРТ)

____________________________________________________________________

Дата рождения

Паспорт N _______________________ Серия ____________________________

Полис ОМС _______________________ N ________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Телефон __________________________

Заключение врача  уролога   об   отсутствии   противопоказаний   для

программы ЭКО; при мужском факторе бесплодия  или  патоспермии  -  с

указанием диагноза и рекомендациями по методу оплодотворения.

Пациентка направляется на  программу  ЭКО  и  (или)  криопереноса  в

рамках территориальной программы ОМС.

Лечащий врач _____________________________________________

Заведующий женской консультацией (отделением, поликлиникой) ________

Дата "___" _____________ 20___ г.

     К выписке прикладываются данные лабораторных и инструментальных

     методов обследования (оригиналы, приложить дополнительно копии,

                       заверенные подписью и печатью лечащего врача)