Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 3
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 11 января 2021 г. N 1

                                             В инспекцию государственного

                                             жилищного надзора

                                             Волгоградской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о переоформлении лицензии на осуществление

                предпринимательской деятельности по управлению

                           многоквартирными домами

     Прошу переоформить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление

предпринимательской   деятельности    по    управлению   многоквартирными

домами)*(1)

выданную ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

     1. Сведения о лицензиате*(2)

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП
ИНН

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

     2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике*(3)

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется))

(адрес места нахождения юридического лица)

(адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

ОГРН/ОГРИП
ИНН

лист записи единого государственного реестра юридических лиц

выдан*(4): "____" ________________ ____ года

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                регистрацию, адрес его места нахождения)

код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "___" _____________ ____ года

свидетельство о государственной регистрации юридического лица*(5):

серия _______________________ N ________________________________________,

выдано "__" ________________ ____ г., ___________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения

          (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в  налоговом

органе*(6):

код причины постановки на учет __________________________________________

дата постановки на учет "____" ________________ ____ года

серия ______________________ N _________________________________________,

выдано "____" ________________ ______ г., _______________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего свидетельство)

     3.    Изменение    наименования  юридического  лица  или  места  его

нахождения,  изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего  его личность (заполняется в случае наступления указанных

обстоятельств):

           Новые сведения о наименовании юридического лица

      или его месте нахождения, месте жительства, фамилии, имени

         и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального

   предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность

           Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи,

           наименование органа, выдавшего документ) документа,

         подтверждающего факт внесения соответствующих изменений

  о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

     4. Иные сведения:

     Сведения о  необходимости  получения выписки из реестра  лицензий  в

форме электронного документа.

       Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и

  использование моих персональных данных, а именно совершение действий,

    предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона

           от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

          в целях проверки соответствия лицензионным требованиям,

         установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного

                       кодекса Российской Федерации.

     Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата

по электронной почте и телефону, указанным  в  настоящем  заявлении,  обо

всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии: ________________

______________________________

        (указать: "да"

           или "нет")

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения: ______ ______________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _____________________

(наименование должности      (подпись должностного    (фамилия, инициалы

   должностного лица            лица соискателя        должностного лица

  соискателя лицензии)            лицензии)          соискателя лицензии)

     *(1)    В  случае  реорганизации  в  форме  слияния,  присоединения,

преобразования    указываются    реквизиты    лицензий  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

всех реорганизуемых юридических лиц.

     *(2) Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

     *(3)  Заполняется  в  случае реорганизации юридического лица в форме

преобразования.

     *(4) Для юридических лиц, реорганизованных после 1 января 2017 года.

     *(5) Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.

     *(6) Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.