Приложение N 1. Заявка на участие соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

      на участие в ______________________________________________________________________________________

                           (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

      от команды ________________________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

                        Всего в настоящей заявке допущено ____________________ человек

                                                               (прописью)

Подпись врача ____________________________/________________________________/

                        подпись                   расшифровка подписи

                                              М.П.                             М.П.

                                   медицинского учреждения                    врача

Подпись представителя команды _________________/________________________/

                                  подпись         расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта     _____________/_________________________/

                                              подпись        расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации ______________/________________________/

                                                   подпись       расшифровка подписи

М.П.